Estructura y función del hígado

Por  Danielle Tholey, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Revisado/Modificado sept 2023

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El hígado es un órgano metabólicamente complejo. Los hepatocitos (células parenquimatosas del hígado) desempeñan las funciones metabólicas de este órgano:

• Formación y excreción de bilis durante el metabolismo de la bilirrubina (véase Generalidades del metabolismo de la bilirrubina)
• Regulación de la homeostasis de los carbohidratos
• Síntesis de lípidos y secreción de lipoproteínas plasmáticas
• Control del metabolismo del colesterol
• Síntesis de urea, albúmina sérica, factores de coagulación, enzimas y varias otras proteínas
• Metabolismo o detoxificación de fármacos y otras sustancias extrañas

Revisión sobre la estructura del hígado

En la célula, las tríadas portales están compuestas por ramas terminales paralelas y adyacentes de conductos biliares, venas porta y arterias hepáticas que limitan a los hepatocios. Las ramas terminales de las venas hepáticas se encuentran en el centro de los lobulillos hepáticos. La sangre fluye desde las tríadas portales a través de los hepatocitos y drena en el centro del lobulillo a través de ramas venosas, representando el centro del lobulillo, el área más susceptible a experimentar isquemia.

Organización del hígado

Lobulillos hepáticos

Generalidades del metabolismo de la bilirrubina

La degradacion de los productos del hemo produce bilirrubina (producto de desecho insoluble) y otros pigmentos biliares. La bilirrubina debe convertirse en hidrosoluble para excretarse. Esta transformación sucede en 5 pasos: formación, transporte plasmático, captación hepática, conjugación y excreción biliar.

Formación: todos los días se sintetizan entre 250 y 350 mg de bilirrubina no conjugada; entre el 70 y el 80% procedente de la degradación de los eritrocitos en vías de degeneración y entre el 20 y el 30% (bilirrubina de marcación temprana) se origina sobre todo a partir de otras proteínas hemo presentes en la médula osea y el hígado. La hemoglobina (Hb) se degrada y se convierte en hierro y biliverdina, que a su vez se transforma en bilirrubina.

Transporte en el plasma: la bilirrubina no conjugada (indirecta) no es hidrosoluble y, por lo tanto, se transporta en el plasma unida a la albúmina. No puede pasar a través de la membrana glomerular hacia la orina. La unión a la albúmina se debilita en ciertas circunstancias (p. ej., acidosis) y algunas sustancias (p. ej., salicilatos, ciertos antibióticos) compiten por los sitios de unión.

Captación hepática: el hígado absorbe la bilirrubina con facilidad, pero no la albúmina sérica unida a ella.

Conjugación: la bilirrubina no conjugada presente en el hígado se conjuga para formar sobre todo diglucurónido de bilirrubina (bilirrubina conjugada [directa]). Esta reacción, catalizada por la enzima microsómica glucuroniltransferasa, convierte a la bilirrubina en hidrosoluble.

Excreción biliar: los canalículos diminutos formados por hepatocitos adyacentes coalescen en forma progresiva para constituir conductillos, conductos biliares interlobulillares y conductos hepáticos más grandes. Fuera del hilio hepático, el conducto hepático principal se une con el conducto cístico procedente de la vesícula biliar para formar el conducto colédoco, que desemboca en el duodeno a la altura de la ampolla de Vater.

La bilirrubina conjugada se secreta hacia los canalículos biliares con otros componentes de la bilis. En el intestino, las bacterias metabolizan la bilirrubina para formar urobilinógeno y un elevado porcentaje de esta sustancia continúa su metabolismo para constituir estercobilinas, que le confieren el color marrón a las heces. En presencia de obstrucción biliar completa, las heces pierden su color normal y adquieren un color gris claro (heces acólicas). Parte del urobilinógeno se reabsorbe, se excreta del hepatocito e ingresa en la bilis (circulación enterohepática). Un pequeño porcentaje se excreta a través de la orina.

Como la bilirrubina conjugada se excreta a través de la orina, no así la bilirrubina no conjugada, sólo la hiperbilirrubinemia conjugada (p. ej., secundaria a ictericia hepatocelular o colestásica) causa bilirrubinuria.

Fisiopatología de los trastornos hepáticos

Los trastornos hepáticos pueden producirse como consecuencia de diversas noxas, como por ejemplo infecciones, fármacos, toxinas, isquemia y trastornos autoinmunitarios. En ocasiones, los trastornos hepáticos se desarrollan después de una cirugía. La mayor parte de las hepatopatías causan cierto grado de lesión y necrosis hepatocelular, que da lugar a diversas alteraciones en las pruebas de laboratorio y, a veces, síntomas. Los síntomas podrían ser el resultado de la hepatopatía propiamente dicha (p. ej., ictericia secundaria a hepatitis aguda) o complicaciones de la hepatopatía (p. ej., hemorragia digestiva aguda causada por cirrosis e hipertensión portal).

A pesar de la necrosis, el hígado puede regenerarse a sí mismo. Incluso la necrosis extensa podría recuperarse por completo (p. ej., en la hepatitis viral aguda). No obstante, las lesiones que se extienden a través de todo el lóbulo o menos pronunciadas pero persistentes pueden ocasionar regeneración incompleta y fibrosis.

Ciertas enfermedades específicas afectan de manera predominante estructuras o funciones hepatobiliares específicas (p. ej., la hepatitis viral aguda se manifiesta en forma principal con lesión de los hepatocitos o daño hepatocelular, colangitis biliar primaria, compromiso de la secreción biliar y cirrosis, fibrosis hepática e hipertensión venosa portal resultante). La parte del sistema hepatobiliar afectado determina los síntomas, los signos y las anomalías en las pruebas de laboratorio (véase Pruebas para trastornos hepáticos y biliares). Algunas enfermedades (p. ej., hepatopatía alcohólica grave) afectan múltiples estructuras hepáticas, lo que produce una combinación de patrones de síntomas, signos y alteraciones de las pruebas de laboratorio.

El pronóstico de las complicaciones graves es peor en los adultos mayores, que son menos capaces de recuperarse del estrés fisiológico intenso y de tolerar la acumulación de productos tóxicos.

Evaluación del paciente con hepatopatía

Por Danielle Tholey, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Revisado/Modificado sept 2023

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Los antecedentes y el examen físico a menudo sugieren una causa de potenciales trastornos hepáticos y reducen las enfermedades hepáticas y biliares que deben evaluarse.

Anamnesis

Pueden desarrollarse varios síntomas, pero pocos de ellos son específicos de una hepatopatía:

• Los síntomas inespecíficos más frecuentes son cansancio, anorexia, náuseas y, en ocasiones, vómitos, en particular en las enfermedades graves.
• En presencia de colestasis, pueden formarse heces adiposas desligadas (esteatorrea) ya que se impide la llegada de una cantidad suficiente de bilis al intestino. Los pacientes con esteatorrea presentan un riesgo elevado de desarrollar deficiencias de vitaminas liposolubles (A, D, E, K). Las consecuencias clínicas habituales pueden abarcar osteoporosis y hemorragia.
• En la hepatitis viral o en la alcohólica, puede desarrollarse fiebre.
• La ictericia, que se desarrolla tanto en la disfunción hepatocelular como en las enfermedades colestásicas, es el síntoma más específico. A menudo viene acompañada de orina oscura y heces de color claro.
• El dolor en el cuadrante superior derecho generado por las hepatopatías suele ser el resultado de distensión (p. ej., por una congestión venosa pasiva o un tumor) o de la inflamación de la cápsula hepática.
• Se desarrolla disfunción eréctil y feminización, generalmente debido a desequilibrios en la relación normal entre el estrógeno y la testosterona, con más estrógeno presente de lo que es típico.

TABLA

Factores de riesgo para el desarrollo de hepatopatías

Los antecedentes familiares, sociales y de abuso de sustancias ilegales y fármacos deben considerarse factores de riesgo para el desarrollo de hepatopatías (véase tabla Factores de riesgo para el desarrollo de hepatopatías).

Examen físico

Las alteraciones detectables durante la exploración física no se desarrollan hasta un período avanzado de la enfermedad hepática. Algunos hallazgos sugieren la causa (véase tabla Interpretación de algunos hallazgos de la exploración física).

Cirrosis (eritema palmar)

Estudios complementarios

Las pruebas para los trastornos hepáticos y biliares, como análisis de sangre, estudios de diagnóstico por imágenes, y a veces biopsia hepática, desempeñan un papel importante en el diagnóstico de los trastornos del hígado. Las pruebas individuales, en particular las que evalúan la bioquímica y la excreción hepática, muchas veces tienen sensibilidad y especificidad limitadas. Una combinación de pruebas suele definir mejor la causa y la gravedad de la enfermedad.